Proszę o zwolnienie mojej/mojego córki/syna ………………………………………………...
do domu, z lekcji .......................................................w dniu ……………………………..
o godzinie................... z powodu ……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za pobyt i bezpieczeństwo mojego dziecka
w tym czasie poza terenem szkoły.
DATA ……………………… PODPIS RODZICA ……………………………